sábado, 16 de mayo de 2026

Qué tomar para la menopausia




En Medicina, casi siempre más es peor. También en la menopausia. Uso irracional de suplementos hormonales en la menopausia

 

Juan Gérvas (Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España, exprofesor de salud pública, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos) y

Mercedes Pérez-Fernández (especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada) Equipo CESCA, Madrid, España.

jjgervas@gmail.com mpf1945@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas @juangrvas.bsky.social


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Resumen

La menopausia significa el fin de la fertilidad femenina, en un proceso de cambio que lleva a la ausencia de ovulación y de menstruación. Como etapa vital implica importantes modificaciones somáticas y psíquicas, en forma similar a otras etapas vitales como la adolescencia y la vejez.

La menopausia es la etapa del ciclo vital de una mujer en que está ausente la menstruación al menos doce meses seguidos. Suele acontecer entre los 45 y los 55 años. Hasta llegar a la menopausia propiamente dicha hay una fase de unos 4 años de irregularidades menstruales que se conoce como perimenopausia.

En general, la menopausia se supera sin ayuda médica pero en algunos casos los síntomas alteran gravemente la vida cotidiana y merecen tratamiento médico para paliarlos con suplementos hormonales (los daños de los mismos se compensan con sus beneficios).

En general, los suplementos hormonales deben utilizarse sólo como medicamentos paliativos en casos específicos, en las menores dosis eficaces y por el menor tiempo posible.

En todo caso, carece de fundamento el uso preventivo de las hormonas para “evitar”, por ejemplo, infartos de miocardio, cáncer de útero, cáncer de mama, demencia-Alzheimer, derrames cerebrales, embolias pulmonares, etc. De hecho, las hormonas incrementan tales problemas.

Una mirada de género a las cuestiones en torno a la menopausia no exige más atención, más intervenciones ni más medicamentos. Una mirada de género exige mejor atención, menos y más precisas intervenciones y el evitar el uso irracional de medicamentos.

 

Diez preguntas y sus respuestas

 

1.- ¿Cuál es la definición de salud de la OMS y qué tiene que ver con “la obsesión por la salud perfecta”?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social”. Es decir, como un estado casi imposible, excepto en los segundos que dura el orgasmo, o estando bajo los efectos de una fuerte droga.

Esta definición marca unas expectativas imposibles, una meta inalcanzable, pues nadie puede tener tal salud y por ello fomenta la obsesión por la salud perfecta, la búsqueda de la salud por la salud. Es decir, fomenta la aceptación de recomendaciones médicas que nos lleven a dicho éxtasis, incluyendo las propuestas preventivas sin ciencia.

No hay nada más perjudicial para la salud que la obsesión por la salud perfecta.

Además, este consumo es compulsivo y cada vez se precisa mayor consumo para lograr la misma “tranquilidad” respecto a la salud (un fenómeno conocido como taquifilaxia). Por consecuencia surge la “paradoja de la salud” y quienes tienen mayor nivel de salud se sienten más enfermos.

La búsqueda de la salud de la OMS produce, pues, preocupación e impresión de enfermedad.

Finalmente, tal definición implica que sea enfermedad el mínimo malestar e inconveniente vital, como por ejemplo el fin de una relación sentimental.

Por ello, la definición de salud de la OMS impide el desarrollo pleno del ser humano, al convertir en enfermedad los inconvenientes de la propia vida.

En realidad, y en contra de lo que define la OMS, la salud es la capacidad de disfrutar de la vida pese a las adversidades de la misma. Y, en ese sentido, tener salud durante la menopausia no es eliminarla, ni eliminar los cambios somáticos y psíquicos que la acompañan, sino disfrutar de la vida pese a dichos cambios.

 

2.- El mito de la eterna juventud, el del poema de Gilgamesh, ¿en qué forma resuena en el siglo XXI?

La juventud se ha convertido en la etapa vital “perfecta”, en “divino tesoro”, y todo lo demás se considera socialmente “tiempo perdido”. Se aspira socialmente a la eterna juventud.

Hace cinco mil años, en el poema sumerio, Gilgamesh rechazó tal concepción vital, abandonó la búsqueda de la fuente de la eterna juventud y volvió a reinar hasta su muerte al aceptar el consejo de Siduri, la tabernera: “Gilgamesh, ¿por qué vagas de un lado para otro? La vida que persigues no la encontrarás jamás. Cuando los dioses crearon la humanidad, asignaron la muerte para esa humanidad, pero ellos guardaron entre sus manos la vida. En cuanto a ti, Gilgamesh, llena tu vientre, vive alegre día y noche, haz fiesta cada día, danza y canta día y noche, que tus vestidos sean inmaculados, lávate la cabeza, báñate, atiende al niño que te tome de la mano, deleita a tu mujer, abrazada contra ti. Esa es la única perspectiva de la humanidad”.

Es enfermiza, pues, la perspectiva de la juventud como etapa “perfecta” a mantener.

En el caso de las mujeres durante la menopausia, conviene atender al consejo de Siduri ya que la vida sigue corriendo a chorros por sus manos también durante este eslabón de su periplo vital.

 

3.- ¿Por qué el vientre femenino es peculiar y distinto del masculino?

El peritoneo es una membrana que recubre las vísceras abdominales, y que podemos visualizar como un globo inflado.

En los varones está cerrado, sin conexión con el exterior.

En las mujeres mantiene contacto con el exterior a través de dos “agujeros” que permiten el paso de los óvulos a las trompas uterinas (de Falopio) y el útero, y finalmente su expulsión durante la menstruación a través de la vagina.

Es decir, los ovarios son órganos propiamente intra-peritoneales y “vierten” su producto, los óvulos, a las trompas uterinas a través de los “agujeros” del peritoneo.

El vientre femenino es, pues, sustancialmente distinto al masculino, por la presencia de los ovarios en su interior y por su conexión con el exterior. Tal diferencia explica la necesidad de una perspectiva de género que evite, por ejemplo, el exceso de apendicectomías “blancas” en las mujeres (extirpaciones innecesarias del apéndice por error al diagnosticar apendicitis en falso).

El vientre de las mujeres durante la perimenopausia y la menopausia es también peculiar y distinto pues persisten los ovarios en el interior del peritoneo, pero atrofiados, con escasa o nula producción de hormonas sexuales y sin capacidad de producir óvulos. Así mismo, durante esta etapa, son frecuentes las molestias específicamente abdominales que se suelen atribuir en falso “a los ovarios”.

 

4.-  ¿Qué significa eso de que “somos el producto del embarazo de nuestra abuela materna”?

Durante la etapa fetal femenina, dentro del útero de la madre, se generan millones de óvulos y, a su nacimiento, la niña cuenta con un activo final en torno al millón de óvulos, de los que madurarán unos 400.

Es decir, nuestra madre nació ya con todos los óvulos que iba a tener en toda su vida, y tales óvulos se formaron mientras era feto en el vientre de la abuela, su madre.

Por ello es muy importante el “ambiente” en que se desarrolla la vida del feto de nuestra madre, el ambiente de la abuela. Ambiente de la abuela en todos los sentidos incluyendo el social, la alimentación y, sobre todo, los tóxicos (medicamentos incluidos).

Las mujeres transmiten la mitad del material genético nuclear al embrión (la otra mitad procede de los varones, del espermatozoide que fecunda al óvulo). Pero las mujeres transmiten todas las mitocondrias, las estructura esenciales de las células para la oxidación y producción de energía y materiales diversos. Son estructuras que contienen material genético específico.

Nuestras mitocondrias, con su material genético propio, proceden de nuestra madre, que las recibió de nuestra abuela, a quienes llegaron a través de nuestra bisabuela, y esta de la tatarabuela, etc, hasta la “primera Eva”.

Algún tóxico, por ejemplo el DBS (un estrógeno, dietilestilbestrol), medicamento que se empleó inútilmente para evitar abortos espontáneos, y tras demostrarse su fracaso se siguió utilizando para interrumpir la lactancia, como anticonceptivo de emergencia y para tratar los síntomas de la menopausia, puede modificar profundamente el feto femenino y “lograr” al cabo de décadas de vida adulta la producción de cánceres vaginales.

Otros tóxicos, como el popular insecticida diclorodifeniltricloroetano (DDT), pueden afectar al feto femenino en el útero materno, provocar daños a lo largo de su vida, e incluso a las nietas, por alterar los óvulos formados durante el periodo fetal.

En la menopausia tales productos sólo dañan a las propias mujeres, no a su descendencia.

 

5.- ¿Qué es la senescencia reproductiva brusca y cómo lo interpretamos? ¿Afecta ahora a mayor porcentaje de población?

Senescencia es envejecimiento, y generalmente es un proceso suave. Por ejemplo, la senescencia somática general es progresiva y suave, y si comparamos una mujer de 75 años con ella misma a los 20, la anciana tiene 90% del metabolismo basal, 85% de la actividad cerebral, 70% de la capacidad cardiovascular y osteomuscular y 50% de la capacidad respiratoria. Por contraste, su fertilidad es nula, 0%.

Entre los primates, la senescencia reproductiva brusca con la menopausia es característica de la especie humana. La imposibilidad del embarazo a partir de una edad concreta, y el vivir muchos años después, no se ve en otros primates, que tienen hijos casi hasta la fecha de su muerte.

Además, en los primates son las hembras jóvenes las que ayudan a las mayores, pero esta conducta intergeneracional cambia en la especie humana pues tras la senescencia reproductiva brusca las ancianas ayudan a las jóvenes en la crianza de su prole. Y esto no es consecuencia del desarrollo socioeconómico pues se puede demostrar que sucede desde hace cientos de miles de años y en muchas sociedades muy diferentes.

Conviene tener en cuenta que la expectativa de vida al nacer mide especialmente la capacidad de sobrevivir los cinco primeros años. Por ello, el incremento de la expectativa de vida expresa especialmente el éxito de evitar las muertes infantiles, más que el de prolongar la vida de los adultos.

En los machos humanos, los espermatozoides se producen de continuo desde la adolescencia y la senescencia reproductiva es progresiva y suave pues decae poco a poco la calidad y cantidad de espermatozoides. Bien dice el refrán que “el hombre pierde antes el diente que la simiente”.

En general las mujeres en menopausia son un tercio del total de las mujeres y viven hasta los 70 y 80 años. Esta presencia abundante de ancianas es característica básica de la especie homo sapiens, muy por encima de la proporción entre neandertales y australopiteco, por ejemplo. Se asocia a factores culturales propios de la especie como altruismo, cooperación, cuidados, dignidad atribuida a todo miembro y solidaridad.

Desconocemos las razones de la senescencia reproductiva brusca en las mujeres, que no es tan brusca si tenemos en cuenta que a los 40 años apenas queda un 3% de la reserva ovárica.

En la senescencia reproductiva brusca se consideran factores explicativos genéticos, de senescencia de ácidos nucleicos y otros (nutricionales y más).

Para la especie homo sapiens tuvo que ser crítica la renuncia en bloque a un enorme potencial reproductivo y tuvo que haber poderosas razones que justificaran tal evolución.

Es decir, la menopausia se debe justificar por razones muy beneficiosas para la especie, para la tribu, y para las propias mujeres.  

Para la especie, quizá su mayor tiempo para dedicación y liderazgo en la transmisión de cultura, en el sentido amplio de cultura alimentaria, sanitaria (hierbas-medicamentos, atención al parto, heridas, fracturas, ante la muerte, etc), de altruismo y solidaridad, etc. Para la propia prole, el ayudar a criar a sus hijas y nietas, por ejemplo. Para las propias mujeres, la afirmación de su independencia y autonomía, el disfrute del sexo vaginal sin preocupación por posibles embarazos, el “ahorro” del hierro perdido en la menstruación, el equilibrio hormonal sin oscilaciones, etc.

 

6.- ¿Es la menopausia una enfermedad?

No. La menopausia significa el fin de la fertilidad femenina en un proceso de cambio que lleva a la ausencia de ovulación y de menstruación.

Como toda etapa vital implica importantes modificaciones somáticas y psíquicas, en forma similar a otras etapas vitales como la adolescencia y la vejez. En todas ellas suele haber cambios, signos y síntomas incómodos y molestos, que generalmente se superan sin atención médica.

El negocio de la medicina es hacer creer que la menopausia es una enfermedad y que las mujeres precisan ayuda médica en tal proceso vital (cuanta más ayuda médica, mejor para la Ginecología Comercial).

Es la línea de mercado que comenzó en los Estados Unidos con un libro de inmenso éxito, publicado en 1966,  “Feminine Forever”  (Eternamente femenina) en que crudamente se decía: “Muchos médicos simplemente rechazan reconocer la menopausia como lo que es, una enfermedad grave, dolorosa y a menudo incapacitante” y “Todas las mujeres postmenopaúsicas están castradas. Pero con el tratamiento hormonal sustitutivo-de reemplazo (THS) los pechos y los genitales no se marchitarán. Será mucho más agradable vivir con ellas pues no se volverán aburridas ni les faltará atractivo”.

Detrás de la aparente preocupación por la salud de las mujeres en la menopausia hay, pues, mucho machismo, y mucho negocio.

Lo que sea enfermedad es un constructo social pero la población ha sido expropiada de su capacidad de definir salud y enfermedad como hemos visto a propósito de la definición de la OMS.

Cuando los médicos definen enfermedad, factor de riesgo y salud, se justifican muchas intervenciones médicas innecesarias. Por ello, es clave mantener prudentemente controlada una visión biológica y tecnológica de la menopausia, falsamente científica, que facilita el intervencionismo médico.

El poder médico de definir los límites de la salud y de la enfermedad casi siempre se inclina hacia el lado de la enfermedad hasta el extremo de ver la vida como una enfermedad mortal de contagio sexual.

Todo se simplifica para el negocio al hacer equivalente menopausia a enfermedad pues conlleva de inmediato la justificación de intervenciones y tratamientos, por muy dañinos que sean.

La menopausia como enfermedad convierte a las mujeres en carne de cañón de una Ginecología Comercial que ofrece “juventud eterna” y “prevenir todo riesgo” al convertir la menopausia en enfermedad.

 

7.- ¿En qué casos es prudente aliviar los síntomas molestos de la menopausia?

La perimenopausia y la menopausia se acompañan de síntomas y signos varios, como sudores, insomnio, sofocos, sequedad vulvar-vaginal y piel en general, cambios del estado de ánimo, dolores osteomusculares y abdominales, etc. Habitualmente se superan sin ayuda médica y se integran en una fase de la vida que tiene también sus ventajas, como hemos señalado.

A veces, tales molestias acaban modificando profundamente la calidad de vida y conviene la intervención médica paliativa (que palia síntomas), evitando la visión sólo biológica y tecnológica de la Ginecología Comercial.

Hay que tener en cuenta que el constructo actual de la menopausia lo considera más como una etapa vital ligada al paso de los años y no una enfermedad sensu estricto ligada a la senescencia ovárica.

Se precisa, pues, una estrategia sobre toda la trayectoria vital (personal, sexual, familiar, laboral, social) mediante una acción holística opuesta a la aprobación y acceso universal a tratamientos farmacológicos de dudosa eficacia y seguridad.

En general, los suplementos hormonales deben utilizarse sólo como medicamentos paliativos en casos específicos, en las menores dosis eficaces y por el menor tiempo posible.

Las nuevas presentaciones no resuelven ningún problema general, sino que lo agravan al promover su generalización. Por ejemplo, la terapia de reemplazo con “hormonas (estrógenos, progesterona y testosterona) bioidénticas en pellets subcutáneos”. El daño supera al beneficio. Los mismo sucede con la propaganda basada en que “las hormonas utilizadas antes eran muy diferentes de las actuales: estrógenos conjugados derivados de la orina de yegua y una forma de progesterona muy poco parecida a la natural. Nada que ver con el estradiol transdérmico o la progesterona micronizada que usamos hoy”.

En todo caso, carece de fundamento el uso preventivo de las hormonas para “evitar”, por ejemplo, infartos de miocardio, cáncer de mama, demencia-Alzheimer, derrames cerebrales, embolias pulmonares, etc, pues al contrario, las hormonas incrementan tales problemas.

En noviembre de 2025, la Agencia de Medicamentos (FDA) de Estados Unidos cometió un grave error al eliminar la mayor parte de las “advertencias en recuadro negro” (de daños) para la terapia hormonal para la menopausia. Son advertencias necesarias sobre los efectos adversos en el uso de estos medicamentos peligrosos, que deben reservarse para situaciones muy concretas y por el mínimo tiempo posible.

La información de prescripción de toda terapia hormonal para la menopausia que contenga estrógenos, independientemente de la dosis o formulación, incluía una advertencia que se se debe conservar y que indica que dicha terapia puede aumentar el riesgo de cáncer de útero (endometrio), trastornos cardiovasculares, cáncer de mama y probable demencia.  

Una mirada de género a las cuestiones en torno a la menopausia no exige más atención, más intervenciones ni más medicamentos. Una mirada de género exige mejor atención, menos y más precisas intervenciones y el evitar el uso irracional de medicamentos.

 

8.- Hay una larga historia de menosprecio a los efectos adversos de medicamentos e intervenciones en la mujer (talidomida, DES, veraliprida, episiotomía, episiotomía, mallas vaginales, Essure, etc) ¿Cómo se explica?

La medicina sin ciencia, y en este caso la Ginecología Comercial, logra que se olviden las barbaridades contra las mujeres, lo que llamamos encarnizamiento médico sistemático.

Se niega su existencia, o se consideran prácticas obsoletas, y siempre se aduce que “ahora es distinto”, “ahora es más natural”, “ahora la dosis es menor”, “es hora de oír a las mujeres”, “evitemos el androcentrismo”, “por fin una mirada de género”, etc, y con esos lemas y otros similares se introduce algo “nuevo” que, cuando se demuestre que los daños superan a los beneficios, se negará o se considerará obsoleto, en un círculo vicioso que no cesa de crecer dañando a las mujeres, puro encarnizamiento en el altar del comercio, del negocio.

En general, “lo nuevo” promete casi milagros, pero casi sin fundamento científico, sin ensayos clínicos a corto y largo plazo, sin datos sobre daños y efectos adversos a corto y largo plazo y muy apoyado todo lo nuevo por “expertos” pagados por las industrias correspondientes.

Ya hemos comentado los daños del DES en la descendencia femenina.

Los de la talidomida afectaron a ambos sexos, con efectos terribles, más terribles por negados y no compensados.

¿Qué decir de la episiotomía, una especie de mutilación genital femenina introducida y mantenida en contra de la mejor salud de parto y de las mujeres, y en contra de toda ciencia?

La veraliprida, un fármaco neuroléptico fallido que fue puesto en circulación en 1983 para el tratamiento de los sofocos y de las «manifestaciones psicofuncionales de la menopausia», fue retirado del mercado en 2005, tras haber causado efectos neurológicos y mentales graves a miles de mujeres.

¿Quedarán impunes los médicos, los ginecólogos y urólogos (de ambos sexos) que recibieron dinero, regalos y apoyos de las industrias para implantar las mallas vaginales, ese tratamiento brutal en los cuerpos de las mujeres?  Recordemos el principio de esta tragedia, los trabajos del ginecólogo sueco Ulf Ulmsten, del Hospital Universitario de Upsala, que en 1997 recibió una oferta de un millón de dólares si un ensayo clínico confirmaba los buenos resultados del estudio piloto en su departamento (de las mallas vaginales en la incontinencia urinaria). ¿El pagador? Johnson and Johnson, una de las industrias implicadas en la producción de las mallas. Naturalmente, el ensayo clínico publicado en 1998 obtuvo resultados impresionantes: en 131 mujeres, en seis hospitales de Finlandia y Suecia, el 91% fueron curadas de la incontinencia urinaria con la implantación de la malla vaginal (un 7% mejoró significativamente). Para obscurecer el panorama, en 2009 un fuego destruyó la documentación clave sobre el “asunto Ulmsten”.

El método Essure se presentó como “método de control de la natalidad permanente y definitivo, casi 100% eficaz”, pero siempre hubo dudas sobre su eficacia como método contraceptivo (en un estudio la tasa de embarazos fue diez veces la de la ligadura de trompa). En todo caso, el método Essure era inseguro como intervención médica, en el sentido de requerir frecuente re-intervención (diez veces más que en la ligadura de trompas). Los muelles Essure nunca se debieron aprobar, nunca se debieron utilizar y se debieron retirar del mercado mucho tiempo antes de lo que se hizo.

Sobre la terapia hormonal en la menopausia, en uso generalizado a finales del siglo XX, se calculó que en diez años en el Reino Unido había causado 20.000 casos adicionales de cáncer de mama. En Estados Unidos se calculó que causó como mínimo 6.000 casos adicionales de cáncer de mama al año, quizá unos 60.000 en diez años. En España dio lugar a miles de casos de cáncer de mama, el doble de casos de ictus cerebrales y embolias pulmonares e incontables casos de incontinencia urinaria y demencia.

¿Cómo se explica este encarnizamiento, este rosario de brutalidades sin ciencia, cómo lo han aceptado las mujeres?

Quizá por ese afán que hemos señalado de cuidados y de autocuidados injertado en las mujeres a lo largo de la evolución de la especie humana, quizá también por el deslumbre ante los avances científicos, quizá por la constante expropiación de la salud que ha “desacreditado” el saber de las mujeres tras la menopausia y las ha convertido de sabias, poderosas, respetadas e independientes, a temerosas, perdidas en los vericuetos tecnológicos, empastilladas, enclaustradas-solas y sin ni siquiera autoridad para definir su propia salud ni la salud de los nietos/familiares.

 

9.- Muchas sociedades científicas y asociaciones de pacientes reclaman el uso liberal de las hormonas “naturales” en la menopausia, ¿cómo se explica tal promoción?

Muchas sociedades científicas y asociaciones de pacientes en torno a la menopausia están “criadas al pecho de las industrias farmacéuticas”.

“La creación en los últimos años de “asociaciones médicas” o “asociaciones de pacientes” financiadas por los mismos laboratorios farmacéuticos son tapaderas fantasma para crear un relato de demanda y medicalización fácil de vender. Invierten gran cantidad de dinero en marketing y publicidad, generan contenidos y guías clínicas e influyen en la formación y praxis de los profesionales médicos. Además, con la connivencia de la prensa difunden mensajes sesgados y desinforman la población”.

La ya comentada eliminación de los “recuadros negros” en los medicamentos hormonales por la FDA en Estados Unidos se produjo tras reuniones del “panel de expertos” basados en sus propias opiniones y sin seguir el riguroso proceso científico de las reuniones de los “comités asesores”. Es más probable que los miembros del panel ofrezcan opiniones parciales o basadas en intereses particulares, como así fue.

 

10.- Para concluir, ¿seguimos sosteniendo que “Los estrógenos, con o sin progestágenos, deben recetarse en las dosis efectivas más bajas y durante el menor tiempo posible, de acuerdo con los objetivos del tratamiento y los riesgos para cada mujer”?

Sí, exactamente, no hay nada nuevo que cambie una recomendación sobre el uso apropiado y sensato de los estrógenos en la menopausia, restringido a las mujeres cuyos síntomas interfieran gravemente con sus actividades diarias.

Es falsa toda la propaganda de “ahora es distinto”, “ahora es más natural”, “ahora la dosis es menor”, “es hora de oír a las mujeres”, “evitemos el androcentrismo”, “por fin una mirada de género”, “hagamos oídos sordos a los hormonófobos”, etc.

Todo ello es parte de la campaña mundial que llevará a millones de mujeres a aceptar el tratamiento con medicamentos muy agresivos, que en general provocan más daños que beneficios.

Una mirada de género a las cuestiones en torno a la menopausia no exige más atención, más intervenciones ni más medicamentos. Una mirada de género exige mejor atención, menos y más precisas intervenciones y el evitar el uso irracional de medicamentos.

Para terminar, tampoco es recomendable el uso de un medicamento no hormonal, Veoza. El fezolinentant actúa a nivel cerebral y tiene efectos graves adversos, desde hepatoxicidad a cáncer.

 

NOTA

Si precisa argumentos técnicos vaya a la bibliografía, en la redacción y exposición presente hemos utilizado un lenguaje comprensible para la ciudadanía “media”.

Este texto resume la presentación de los autores en una videoconferencia el día 13 de mayo de 2026. En el ciclo de "Salud, Ciencia Crítica y Ética", de los

Seminarios de Innovación en Atención Primaria.

Reconocemos y apreciamos el trabajo en España, en este campo, de José Ramón Rueda, Carme Valls, Anna Friexas y Joan Ramon Laporte, así como del conjunto de la RedCAPS.

También agradecemos la intervención en el debate, en dicha sesión, de ocho participantes que nos ayudaron a precisar partes clave del contenido.

 

 

Bibliografía básica empleada


HISTORIA MÉDICA "De “eternamente femenina” a “eternamente sana” (con la terapia hormonal sustitutiva). Una historia médica para no dormir". http://saludineroap.blogspot.com/2019/10/de-eternamente-femenina-eternamente-sana.html

 

DATOS DE CATALUÑA 2022 Terapia Hormonal Sustitutiva: volver a empezar. Por Neus Carrilero.

https://www.nogracias.org/2022/03/30/terapia-hormonal-sustitutiva-volver-a-empezar-por-neus-carrilero/

 

ABUELAS EVOLUCIÓN ESPECIE HUMANA Las abuelas. De la Prehistoria al Siglo XXI. De poderosas a temerosas

https://capsmujeresysalud.org/matriz-backup/mys48/dossier-palabras-de-abuelas/de-poderosas-a-temerosas/


REVISIÓN VALENCIANA 2026  Menopausia y tratamiento hormonal
¿Hay algo de nuevo en sus indicaciones?
https://grupmedicament.wordpress.com/2026/05/11/menopausia-y-tratamiento-hormonal-hay-algo-de-nuevo-en-sus-indicaciones/#_msocom_2

 

HISTORIA GLOBAL Hormone replacement therapy, cancer, controversies, and women’s health: historical, epidemiological, biological, clinical, and advocacy perspectives.

https://jech.bmj.com/content/59/9/740

 

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD, EN GENERAL Rethinking “Disease”: a fresh diagnosis and a new philosophical treatment

https://jme.bmj.com/content/45/9/579

Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria

https://www.gacetasanitaria.org/es-uso-abuso-del-poder-medico-articulo-13101092

 

LA OBSESIÓN POR LA SALUD PERFECTA, IVÁN ILLICH La obsesión por la salud perfecta, un factor patógeno predominantes https://taichichuaneskola.com/pdf/la_obsesion_por_la_salud_perfecta.pdf

LA PARADOJA DE LA SALUD, AMARTYA SEN Health: perception versus observation. Self reported morbidity has severe limitations and can be extremely misleading https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1122815/  The paradox of health https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198802183180705

EL "ASALTO" EN 2025, EN LA REVISTA JAMA (Y LAS EXCELENTES RESPUESTAS)

Updated Labeling for Menopausal Hormone Therapy

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2841321

Excelentes respuestas:

Commentary flies in the face of scientific evidence

Gold standard science versus Disinformation

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2841321#:~:text=Commentary%20flies%20in%20the%20face%20of%20scientific%20evidence

 

ELIMINACIÓN DE LAS "BLACK BOXES" EN 2025 How a menopause campaign with industry ties became official US policy. BMJ
2025;391:r2491

https://doi.org/10.1136/bmj.r2491 https://www.bmj.com/content/391/bmj.r2491 

Grave error: la Agencia de Medicamentos de Estados Unidos elimina la mayor parte de las “advertencias en recuadro negro” para la terapia hormonal para la menopausia

https://www.nogracias.org/2026/02/21/grave-error-la-agencia-de-medicamentos-de-estados-unidos-elimina-la-mayor-parte-de-las-advertencias-en-recuadro-negro-para-la-terapia-hormonal-para-la-menopausia/.

 

VEOZA ACTUALIZADO A 2026 ¿Veoza (fezolinetant) para los sofocos en la menopausia? ¡Piénselo dos veces!

https://rafabravo.blog/2024/01/13/veoza-fezolinetant-para-los-sofocos-en-la-menopausia-pienselo-dos-veces/

Veoza (fezolinetant) for hot flushes in menopause – think twice!

https://rafabravo.blog/2024/01/23/veoza-fezolinetant-for-hot-flushes-in-menopause-think-twice/

Colaboración de
Antonio J Garcia Ruiz
ajgr@uma.es





viernes, 1 de mayo de 2026

MATERFIESTO: política disruptiva con voz de madre, de Isabel Salas

Ibone Olza

En estos tiempos absurdamente polarizados, decir que ser madre no es lo mismo que ser padre puede ser motivo de cancelación. Igual que afirmar que, si el cerebro de las mujeres se transforma durante la gestación, es para que podamos AMAR a nuestras criaturas, un amor que es sinónimo de protección, de desear y procurar que esa hijo o hija que habitó nuestro cuerpo y salió de nuestro vientre viva y nos sobreviva. Hay toda una biología, evolucionada y perfeccionada a lo largo de millones de años que sostiene estos procesos, pero cuando la señalamos nos tachan de esencialistas.  Maternamos con y desde el cuerpo, pero socialmente se sigue intentando minimizar, cuando no ocultar o negar, la fuerza y la potencia de toda esa biología mamífera y transformadora.

En este contexto, este Materfiesto parido por una madre me ha parecido tan necesario como contundente. Un libro breve, bien escrito, que resume, explica y sintetiza como se construye el patriarcado, los mandatos que siguen gobernando el mundo, y ofrece soluciones para, poco a poco, ir desmontando el patriarcado. Brillante, claro y directo.

La autora es una madre y escritora, Isabel Salas, que tuvo que salir huyendo cuando la justicia patriarcal intentó arrebatarle la custodia de sus hijas. Sabe bien de lo que habla.  Desde ese lugar, ofrece una propuesta para el debate y la política, una propuesta de “ley de Protección del Vínculo Filio-Materno que reconozca la jurisdicción materna como ámbito vital prioritario y establezca límites claros a la intervención institucional en esa unidad originaria”.
El capítulo que más me ha gustado ha sido el dirigido al padre amoroso (el 10) dónde señala claves que me parecen fundamentales:

“un padre que ama de verdad no busca autoridad, construye cuidado. Y eso no se mide en visitas, sentencias ni cuotas”… Sabe que la madre es el centro de la vida del hijo, sobre todo en los primeros años, y esto no le molesta ni le causa celos o inseguridades. No lo vive como pérdida. No necesita desplazar para pertenecer. Sabe que su momento llegará más adelante, cuando el hijo busque un horizonte más allá del regazo. Y entonces él está. Se ubica desde otro lugar: el del acompañamiento real. Sin ego. Sin planillas…El padre amoroso no invade la jurisdicción materna. La sostiene. La fortalece. La honra».

Os dejo algunas frases más, y os recomiendo muchísima su lectura. (Aquí se puede adquirir si estás en España)

La maternidad no se otorga: se encarna. Y cada hijo necesita a su madre más que la madre a él.

El vinculo materno-filial es jurisdicción vital porque asegura la vida del niño, no porque satisfaga a la madre.

La madre es custodia, no propietaria.

Cualquier mujer tiene el privilegio de poder ser madre, pero el hijo tiene la necesidad de su madre: la necesidad de permanecer con quien lo gestó y  quien conoce desde antes del nacimiento.

No se puede hablar de liberación sin hablar de maternidad, la autonomía materna es un eje político…

La persecución de quienes defienden el vinculo materno filiar, en realidad, es una persecución contra la infancia.

Lo que se juega es la existencia misma de la maternidad como vinculo humano no sustituible para los niños y niñas de un futuro próximo.

sábado, 25 de abril de 2026

De los ambulatorios a los centros de salud y, tras 40 años, vuelta a los mismos ambulatorios (y se sabía, es un caso de “malicia sanitaria”)

Juan Gérvas (Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España, exprofesor de salud pública, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos) y

Mercedes Pérez-Fernández (especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada) Equipo CESCA, Madrid, España.

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La reforma de los ambulatorios y consultorios franquistas se inició en 1984, y en 1986 se aprobó una más amplia Ley General de Sanidad.

Se realizó una reforma “pro-contenido”, de implantación sin experimentación del modelo “único” de centro de salud para todas las Españas.

Hubo mucho entusiasmo, pero poco (o ningún) conocimiento de organización de servicios.

Fue un caso de “malicia sanitaria”, de hacerlo mal por orgullo e ideología sin ciencia, de ignorar todo lo que conocía en el mundo, de despreciar críticas y sugerencias, de negarse a aprender del mundo al que pertenecíamos (por ejemplo, de Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Francia, Irlanda, Italia, Japón, Noruega, Países Bajos, Reino Unido y Suiza).

Se implantó la reforma a sangre y fuego, ignorando toda crítica por más constructiva que fuera.

Fue una reforma “pro-contenido”, una mejora de estructuras y personal, no una reforma “pro-coordinación” que hubiera dado el poder al médico de cabecera para organizar la atención total precisa, para que los especialistas focales fueran consultores, para que el sistema, también hospitalario, girara alrededor de los pacientes (y no al revés, como sucedió y sucede).

En los centros de salud los pacientes giran en torno a los profesionales como demuestran la rigidez de sus citas y programas, el rechazo a los avisos a domicilio, los problemas de acceso, la rotación del personal, la desvinculación con pacientes/barrios/pueblos y el rechazo a los turnos de tarde.

La opción final y única de 1984, modelo de los centros de salud, fue franquista en realidad, a favor de una organización burocrática, jerarquizada, militarizada y presta a la corrupción. Y en corrupción han acabado, con profesionales que llegan tarde, “reciben” a los representantes, toman café, mucho café, y se van pronto.

Se comparaban, ¡y todavía comparan!, los nuevos centros de salud con los ambulatorios y consultorios del franquismo, tras 40 años de su existencia (desde la Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944) y de abandono por dicha dictadura.

Pero tras 40 años de reforma psocialista, los centros de salud se han transformado en casi peor que dichos ambulatorios y consultorios.

Peor, pues las listas de espera son lo común en los centros de salud, es habitual las dos semanas para ver al médico de cabecera, y no es atención primaria aquella en que se precisan más de 24 horas para ver al propio médico de cabecera.

Peor, pues hay una constante rotación de personal y los pacientes acaban no sabiendo quién es su médico.

Peor, pues son constantes las bajas y ausencias de profesionales, sin que se cubran dichas bajas y ausencias.

Peor, pues se cumplen protocolos y guías “sin conciencia”, sólo para cumplir con los indicadores y conseguir los incentivos, lo mismo en vacunas que en citologías, o en programas sin ningún fundamento, como de la menopausia y del niño sano.

Peor, porque los edificios giran en torno a inmensas salas de espera y son simples consultorios con ínfulas de “generar” salud.

Peor, pues la actividad se centra en programas, campañas y protocolos de promoción y prevención sin fundamento, dañinos, de forma que al final los pacientes molestan (“qué bien estaríamos sin enfermos, el centro funcionaría la perfección” hemos llegado a oír).

Peor, por las miles de horas empleadas en inútiles diagnósticos de salud, “mapeos” y actividades “comunitarias” en que se pretende adoctrinar sin escuchar.

Peor, porque la especialidad en Medicina General se llama Medicina de Familia y no tiene nada ni de familia ni de general ya que los residentes se pasan cuatro años básicamente en el hospital haciendo guardias en urgencias (dedican más horas a dichas guardias que a estar en el barrio-pueblo en que se forman) de forma que no aprenden lo básico: el control de la incertidumbre, el control del tiempo y el valor de la longitudinalidad.

Peor, pues en plena Era de la Medicina Basada en Pruebas persisten prácticas insanas como demuestra el perfil de uso de medicamentos, un escándalo mundial por las resistencias provocadas por el abuso de antibióticos.

Peor, pues persiste una mística de “equipos” pero lo que hay son macrocentros con microespecialistas que prestan una atención fragmentada.

Peor, pues cada vez los pediatras invaden más campo y el ideal “desde la cuna a la muerte” se destruye también por los “equipos de paliativos” que copan la atención al morir en casa.

Peor, pues hasta el hospital invade la atención primaria (que no funciona) con sus “programas de hospitalización a domicilio”.

Peor, pues se desprecia la longitudinalidad (la relación en el tiempo con un médico de cabecera propiamente dicho) pese a que dicha longitudinalidad se asocia a menor mortalidad, mejor calidad de vida y menor coste.

Peor, por el descrédito absoluto de esta atención primaria que rechazan quienes pueden como los dos millones de funcionarios y sus familiares (MUFACE y Cía) y los trece millones de quienes pueden pagarse un seguro privado.

Peor, pues la atención primaria se relega a los pobres (una pobre atención primaria).

Peor, pues se continua con una suficiencia que carece de fundamento y bien se expresa en el artículo que sigue, publicado en “El País”, donde todas las opiniones que se recogen son de parte interesada, de comprometidos con el error y el daño provocado por los centros de salud.

Peor, pues ahora es mucho más difícil lograr un cambio digno dados los desmadrados intereses capitalistas y la sociedad enferma de “ansia de salud".

Por supuesto, se hizo algo bien como ampliar los horarios de consulta de los médicos, el trabajo con historia clínica, las mejoras materiales de las consultas, la especialización en Medicina General y el despertar de la investigación en atención primaria.

Por supuesto, hay centros de salud que escapan de la miseria moral pero son excepción y no se utilizan de ejemplo y estímulo (para “benchmarking”). Por ejemplo, San Pablo en Zaragoza, Cudillero en Asturias, Besós, La Mina y El Raval en Barcelona, Daroca en Madrid, Camarenilla y Arcicollar en Toledo y Almanjáyar y Cartuja en Granada.

Llevamos proponiendo desde hace 40 años reformas en línea con lo que debería ser una atención primaria fuerte, a la europea y renacentista, generalista, con profesionales independientes y trabajo por cuenta propia que girasen en torno a pacientes y comunidades. Pero ello va contra el afán franquista de control y desconfianza que impregnó e impregna la reforma y los centros de salud psocialistas, lo que se defiende, por ejemplo, en el texto que sigue de “El País”.

 

NOTA

Para saber más

“La destructiva pulsión focal de la medicina general/de familia (y de la sociedad)”

https://saludineroap.blogspot.com/2026/02/la-destructiva-pulsion-focal-de-la.html

“¿Qué queremos? ¡Más salud! ¿Cómo la conseguiremos? Mejorando la sociedad y la sanidad (con menos hospitales, menos médicos, menos gestores-políticos y menos prevención)”

https://saludineroap.blogspot.com/2026/04/que-queremos-mas-salud-como-la.html

“Reforma de la atención primaria a la europea y renacentista. De nadar en una piscina a nadar en alta mar”. Madrid, Mercurio, 2023

https://www.nogracias.org/2023/06/10/reforma-de-la-atencion-primaria-a-la-europea-y-renacentista-de-nadar-en-una-piscina-a-nadar-en-alta-mar-por-mercedes-perez-fernandez-y-juan-gervas/

“Análisis crítico y personal de la reforma psocialista de la atención primaria en España”. Cuadernos Gestión. 1996; 2: 173-6

http://equipocesca.org/analisis-critico-y-personal-de-la-reforma-psocialista-de-la-atencion-primaria-en-espana/

“El fracaso de la reforma sanitaria”. El País, 30 noviembre, 1993.

https://equipocesca.org/el-fracaso-de-la-reforma-sanitaria/

“La reforma de la atención primaria en España, una propuesta pragmática”. Gac Sanit. 1989; 3: 476-81.

http://equipocesca.org/wp-content/uploads/2014/04/La-reforma-de-la-Atenci%C3%B3n-Primaria-en-Espa%C3%B1a-Una-propuesta-pragm%C3%A1tica.pdf

 

Un poco de historia

En Estados Unidos, el cambio de Medicina General a Medicina de Familia no se hizo por voluntad propia, pues la primera propuesta de la American Academy of General Practice fue la de crear la especialidad de Medicina General. Pero los especialistas del Consejo de Educación de la Asociación Médica Estadounidense (AMA, American Medical Association) señalaron que nada que fuera “general” podía ser “especial, concreto, limitado”; es decir, que un médico generalista no podía aspirar a ser especialista.

Como expuso Gabriel Smilkstein, los médicos generales estadounidenses hicieron cirugía cosmética y cambiaron el “general” por “family” al escoger la familia como campo de trabajoxvi. O, al menos, como un paraguas, “una área compleja, concreta y delimitada en que desarrollar conocimientos y habilidades específicos”, y se transformaron en médicos de familia. Crearon la American Academy of Family Physician, y en 1969 lograron la aprobación de su especialidad, Medicina de Familia.

En otros países como Australia, Dinamarca, Nueva Zelanda, Noruega, Países Bajos y Reino Unido, se renovó la Medicina General y se mantuvo el médico general como tal.

En España, la atención primaria tuvo influencia estadounidense a través del Hospital Puerta de Hierro, Madrid, y de su director, José María Segovia de Arana (que creó la especialidad de Medicina de Familia en 1978, muy influido por la visión de “internista en atención primaria” y la residencia formativa básicamente en el hospital) y de ahí la solución “a la americana” respecto a la Medicina General.

La Medicina General propiamente dicha tiene en España una historia centenaria, con médicos “titulares”, profesionales independientes que tenían responsabilidades de salud pública (aguas, viviendas, bares, mataderos, etc.), contratos con las autoridades e “igualas” con los pacientes (pago por capitación por el influjo de los ya citados “cupos” de los gremios medievales). En el mismo sentido se desarrolló la enfermería, con los “practicantes”. Y la farmacia, con las farmacias comunitarias llevadas por “boticarios” profesionales autónomos. También la atención al parto, con matronas en trabajo independiente.

La atención primaria de la “Seguridad Social” se desarrolló en los años 60 y 70 del pasado siglo, mediante médicos generales y pediatras, que atendían niños hasta los 7 años (pero el médico general podía también ser de cabecera de menores de 7 años si la familia lo solicitaba). Eran profesionales independientes con trabajo a tiempo parcial en consultorios públicos, y cobro por capitación, con monopolio del primer contacto (filtro para los especialistas focales).

Tales consultorios también acogían a practicantes en condiciones similares a los médicos, y apoyo de enfermeras y personal administrativo.

La reforma de 1984 creó los centros de salud con médicos generales/de familia a tiempo completo, la desaparición de la figura del practicante y el trabajo en equipo con pediatras (atendiendo a niños hasta los 14 años), enfermeras, auxiliares, trabajadora social y personal administrativo.

En España los centros de salud son tipo soviéticos, con sus equipos orgánicos según plantillas, no elección entre los miembros de los equipos, el pago por salario, la estructura jerárquica y la presencia de pediatras. Todo ha sido siempre muy militar en España como corresponde a una sociedad impregnada de ello por casi 40 años de dictadura militar.

Ahora se han añadido profesionales en la periferia, como especialistas en terminales, en urgencias y en avisos a domicilio y otros y se reclama añadir farmacéuticos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, ginecólogos, geriatras y más.

Cada Comunidad Autónoma es peculiar campo fértil en este “regar” la atención primaria de especialistas, los llamados “nuevos perfiles profesionales”. Por ejemplo en Cataluña, en enfermería en atención primaria, lleva a haber la enfermera de pediatría, la de adultos no complejos, la de cronicidad avanzada, la gestora de casos, la de atención a domicilio y la de pacientes terminales en casa.

Bajo el epígrafe de nuevos perfiles profesionales se engloba una amplia variedad de figuras con requisitos y funciones distintas: personal administrativo (gestores de salud, asistentes clínicos, administrativos asistenciales), de enfermería (gestoría de casos, enfermería de práctica avanzada en atención primaria), dietistas-nutricionistas, fisioterapeutas, farmacéuticos, agentes comunitarios de salud y profesionales de salud mental, entre otros”xvii.

Lo dicho, macrocentros con microespecialistas, la destrucción de la atención primaria fuerte que precisa la población.



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De los ambulatorios a los centros de salud: qué aportó y en qué falla la Ley General de Sanidad 40 años después
Pablo Linde/El País
En los años ochenta, las consultas de los médicos de familia en muchos barrios funcionaban “como una carnicería”, recuerda Vicente Baos, facultativo ya jubilado. “Uno llegaba, cogía un número y esperaba su turno”. Era un modelo en el que la sanidad pública estaba vinculada al empleo y quien no lo tenía se le atendía por una suerte de beneficencia. Todo cambió con la Ley General de Sanidad, que entró en vigor el 25 de abril de 1986, hace exactamente 40 años. 
Aquel país acababa de salir de la dictadura. Estaba rehaciendo sus instituciones y creando derechos y un Estado de bienestar. La norma impulsada por el socialista Ernest Lluch convirtió la asistencia sanitaria en un derecho vinculado a la ciudadanía, apostó por un sistema financiado con impuestos y situó la universalidad y la equidad como principios rectores.
“Fue uno de los grandes hitos sociales de la democracia”, resume Raquel Rodríguez Llanos, que entonces ya trabajaba como enfermera y hoy es vicepresidenta del Consejo General de Enfermería. “Pasamos de un modelo restrictivo a un sistema público, universal y centrado en las personas”.
La ley puso orden y dirección a una transformación que ya había empezado a abrirse paso. Antes de su aprobación, la reforma de la Atención Primaria ya estaba en marcha. España comenzó a levantar centros de salud donde antes había consultas dispersas y precarias, y desplegó una nueva generación de profesionales formados específicamente para ese modelo. “Había una sociedad que quería cambiar, un Gobierno que quería mejorar los servicios públicos y una generación de médicos jóvenes que veníamos con otra mentalidad”, recuerda Manuel García Encabo, uno de los arquitectos de aquella reforma.
Entre los años ochenta y noventa se levantaron centenares de centros de salud y en menos de una década la inmensa mayoría de la población estaba ya cubierta por el nuevo modelo. Llegaron también los hospitales comarcales, que evitaron a miles de personas desplazamientos engorrosos. La atención sanitaria se acercó a barrios y pueblos donde antes no existía. “La gente lo percibió enseguida. Hubo un momento de entusiasmo”, recuerda Baos, que terminó la residencia en 1987, en plena expansión del sistema.
Cuatro décadas después, pocos cuestionan los fundamentos de aquella ley. Incluso quienes hoy reclaman reformas profundas, siguen defendiendo sus principios esenciales. Rafael Bengoa, exconsejero vasco de Sanidad, considera que el gran acierto estratégico fue elegir un sistema universal financiado vía impuestos y no uno basado en seguros sociales, como otros países europeos. “Fue una decisión muy sabia. Si España hubiera ido por el otro camino, probablemente hoy tendría un sistema más caro y no necesariamente mejor”, afirma.
Tras décadas de éxito en cobertura y resultados, el sistema empezó a mostrar señales de agotamiento: envejecimiento de la población, cronicidad, dificultades para retener profesionales. El punto de inflexión fue la pandemia. A partir de ese momento, muchos indicadores empeoraron y no se han vuelto a recuperar: las listas de espera quirúrgicas acaban de batir un récord, la Atención Primaria sufre demoras incompatibles con su propio sentido y la percepción de la ciudadanía, aunque sigue siendo positiva, no para de empeorar.
“No podemos defender la sanidad pública como está ahora. Hay que defender sus principios, sí. Pero no unas estructuras rígidas que te están llevando al deterioro por inacción”, advierte Baos.
El diagnóstico se repite con distintas palabras. “No es un problema de falta de recursos”, sostiene García Encabo, “sino de organización y gestión”. Bengoa habla de un sistema “gripado lentamente” por la rigidez burocrática. José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, alerta de una gobernanza fragmentada y excesivamente politizada. Y Vicente Ortún, profesor emérito de Economía en la Universidad Pompeu Fabra, resume así el desafío: “Hay que mejorar la gobernanza, profesionalizar la gestión y alinear incentivos con resultados. No se trata de rehacer el modelo, sino de hacerlo funcionar mejor”.
“El sistema fue extraordinariamente eficaz para resolver problemas agudos, episodios concretos de enfermedad”, explica Bengoa. “Pero ahora necesitamos complementar ese modelo con otro pensado para pacientes crónicos, pluripatológicos y con necesidades sociales complejas”. Eso exige una integración mucho más estrecha entre atención primaria, hospitales y servicios sociales, algo que España sigue sin resolver. “Sabemos hacia dónde hay que ir, pero las barreras de gestión actuales lo impiden”, añade.
Es uno de los consensos entre los expertos consultados: el principal cuello de botella no es tanto presupuestario como de gestión. En la última década, el gasto sanitario ha aumentado más de un 80% y, desde 2019 se han incorporado al sistema público más de 45.000 médicos y enfermeras. Sin embargo, esto no se está traduciendo en mejores resultados.
A juicio de Repullo, el debate público se ha simplificado hasta extremos engañosos: faltan médicos, faltan enfermeras, falta dinero. “Todo eso puede ser en parte cierto, pero no explica por sí solo el atasco actual”, señala.
Baos lo describe desde la experiencia de 30 años en una consulta de Atención Primaria en la sierra de Madrid: plantillas inestables, sustituciones que no se cubren, administrativos sin formación específica, enfermeras infrautilizadas, médicos desbordados por tareas burocráticas. “Todo acaba en el médico”, resume.
También denuncia que el modelo laboral se ha vuelto disfuncional. Las oposiciones masivas, pensadas para garantizar igualdad y transparencia, dificultan la estabilidad real de los equipos. “Formas a gente durante años y de repente una OPE [oferta pública de empleo] te desmonta medio servicio”, resume Bengoa sobre una de las quejas más repetidas entre gestores hospitalarios.
Repullo plantea sistemas mucho más ágiles de contratación y selección para evitar interinidades eternas y rotaciones permanentes. Baos va incluso más lejos y defiende un modelo laboral más flexible, con mayor autonomía para los centros y más capacidad para premiar o penalizar el desempeño. Este médico resume el problema con una frase lapidaria: “La derecha quiere solucionarlo; la izquierda no sabe”.
El otro gran cuello de botella está en la Atención Primaria, el gran orgullo histórico del sistema y hoy también su principal foco de desgaste. García Encabo sostiene que España hizo muy bien la reforma estructural —construyó centros de salud y extendió la cobertura—, pero descuidó dos elementos esenciales: la accesibilidad razonable y la longitudinalidad; es decir, que el paciente mantenga una relación estable con el mismo profesional durante años. 
El espejo británico aparece varias veces en las conversaciones. Bengoa recuerda cómo algunos hospitales reorganizaron quirófanos y consultas para reducir listas de espera sin necesidad de grandes reformas legales. Baos cita el modelo Pharmacy First del Reino Unido, donde las farmacias resuelven problemas menores sin pasar por el médico. Ninguno plantea copiar modelos extranjeros de forma mecánica, pero sí incorporar una cultura mucho más pragmática de innovación organizativa. 

Mayor flexibilidad

Una crítica recurrente es la excesiva centralización de las decisiones. “La innovación no va a venir del ministerio ni de las consejerías, sino de abajo arriba”, insiste Bengoa. Durante la pandemia, recuerda, cuando los protocolos resultaban insuficientes, muchos hospitales reorganizaron camas, respiradores, profesionales y circuitos asistenciales en cuestión de horas. 
Sin embargo, ese margen para experimentar prácticamente ha desaparecido. Directivos y jefes de servicio tienen poca autonomía real para reorganizar equipos, introducir cambios o retener talento. Y cuando el sistema público no ofrece flexibilidad, emerge una solución aparentemente sencilla: derivar actividad al sector privado.
Ahí aparece una de las mayores fracturas políticas del debate sanitario. Repullo advierte de que la discusión se ha simplificado entre quienes demonizan cualquier colaboración público-privada y quienes presentan la externalización como solución mágica. Bengoa cree que algunas comunidades han impulsado privatizaciones “mal diseñadas”. Y Raquel Rodríguez Llanos alerta directamente de que algunos principios básicos del sistema pueden erosionarse.
Nadie plantea derogar la ley. De hecho, casi todos desaconsejan abrir ahora una gran batalla legislativa. Repullo define la norma como “un gran perchero” sobre el que se han ido colgando desarrollos sucesivos. Prefiere reformas más quirúrgicas: estatuto marco, gobernanza, evaluación tecnológica, coordinación territorial.
Entre sus propuestas figura incluso crear una agencia independiente del Sistema Nacional de Salud, al estilo de la AIReF (la autoridad independiente de responsabilidad fiscal),con capacidad técnica para coordinar a comunidades autónomas y Estado, reducir ruido político y generar soluciones compartidas.
Cuarenta años después, la cuestión se parece a la de 1986: cómo adaptar la sanidad a la España real. Entonces, el reto era universalizar derechos. Ahora es preservarlos en una sociedad más envejecida, más exigente, más desigual en algunos ámbitos y atravesada por cambios tecnológicos, climáticos y demográficos que nadie imaginó entonces.